Хронічна ниркова недостатність (ХНН) – захворювання нирок, що найчастіше діагностується у собак. Воно розвивається в результаті прогресуючої та незворотної втрати функціонуючих нефронів. Клінічні ознаки ниркової недостатності починають виявлятись тоді, коли перестає виконувати свою функцію 67-75% паренхіми нирок. Поліурія та полідипсія зазвичай бувають першими ознаками захворювань нирок, але їх дуже часто довго не помічають. Загальновизнано, що зниження питомої щільності сечі та азотемії (тобто перевищення концентрацією креатиніну та/або сечовини допустимої норми) відбувається лише після виходу з ладу, щонайменше, відповідно 67% та 75% паренхіми нирок (мал.1)

Тому ХНН зазвичай діагностують на відносно пізніх стадіях захворювань нирок. За останні 20 років досягнуто значних успіхів у дієтотерапії та медикаментозному лікуванні хронічної ниркової недостатності, але, як і раніше, актуальна проблема її ранньої діагностики. Встановлення порушення функцій нирок на самому початку захворювання дає можливість використовувати засоби захисту цих органів від подальшого пошкодження, в т.ч. призначити особливий раціон чи медикаментозну терапію. Це дозволить уповільнити розвиток хвороби нирок, скоротити термін одужання та підвищить якість життя хворих тварин.

Хронічним захворюванням нирок (ХХН) схильні в середньому 1-3% всіх кішок і 0,5% всіх собак. Поразка нефрону пов’язана з ХХН часто необоротна і надалі може прогресувати. Найчастішою причиною смертності та захворюваності у собак і кішок є саме ХХН.
Міжнародне суспільство вивчення захворювань нирок (IRIS) було створено для того, щоб удосконалити наукове розуміння хвороб нирок малих домашніх тварин, особливо для того, щоб допомогти практикам покращити діагностику, розуміння та лікування собак та кішок.

Інформування та навчання власників тварин, визначення факторів ризику

ХНН часто реєструють у собак. Тому кожен власник собак повинен бути поінформований про ХНН, її профілактику, що мають діагностичне значення прояви, а також фактори, що сприяють розвитку даної патології. Особливу увагу слід звертати на породи собак, які виявляють схильність до хвороб нирок Важливо переконати заводчиків у тому, що порушення функції нирок можуть мати місце навіть у клінічно здорових собак. Власникам слід рекомендувати регулярно спостерігати за своїми вихованцями для того, щоб ті могли судити про те, чи прогресує захворювання чи ні, і своєчасно звернутися за допомогою до фахівців для проведення подальших обстежень. Добре поінформовані заводчики можуть надати дуже важливу інформацію про споживані їх вихованцями воду і корм, а також зміну маси тіла тварин.

Фактори ризику, асоційовані з розвитком у собак хронічною нирковою недостатністю, погано вивчені, але, очевидно, дана патологія найчастіше виявляється у дорослих тварин цього виду: вік 45% собак з хронічною нирковою недостатністю перевищує 10 років. Це зовсім не означає, що може захворіти будь-яка доросла собака, але дає підстави припускати необхідність визначення у тварин концентрації креатиніну в плазмі крові та питомої щільності сечі (УПМ) як найважливіших показників здоров’я тварин, що старіють. У деяких порід собак реєструють спадкові нефропатії, хоча їхня інцидентність залишається невідомою. Ці спадкові захворювання можуть розвиватися у цуценят, молодих, дорослих та старіючих собак. При підозрі на наявність у собак таких порід порушень функцій нирок необхідно зібрати анамнестичні дані щодо того, чи не траплялося подібне захворювання у тварин цієї лінії (у батьків, однопомітників, інших родичів). ХНН можуть викликати різні причини, і встановлення будь-якого з таких етіологічних факторів (наприклад, за анамнестичними даними про те, що тварина перехворіла в минулому на піроплазмоз, гіпертонію і т.д.) має служити приводом для досліджень нирок.

Малюнок 1. Причини набутої хронічної ниркової недостатності

Діагностика: для ранньої діагностики ХХН використовують сироватковий креатинін, питому щільність сечі, співвідношення білок/креатинін у сечі.

Таблиця 1. Класифікація ХХН по концентрації креатиніну в сироватці крові, мкМоль/л

Стадія ХХН  Концентрація креатиніну в крові
Стадія 1  <125
Стадія 2  125 – 180
Стадія 3  181 – 440
Стадія 4  >440

Питома щільність сечі (УПМ) – це співвідношення маси певного об’єму сечі до маси того ж обсягу чистої води за тієї ж температури. При нормальній гідратації організму УПМ зазвичай коливається від 1,015 до 1,045, але може знижуватися до 1,001 або підвищуватися до 1,075. При визначенні УПМ враховують ступінь гідратації організму тварини: занадто низька УПМ (<1,030) на тлі зневоднення організму вказує на первинну дисфункцію нирок або інші причини, що спричинили зниження концентрування сечі. Однак можлива і така ситуація, коли при зневодненні організму у собаки із субклінічним порушенням функції нирок УПМ виявляється вищим за 1.030. Через варіабельність УПМ одноразово виявлені зміни цього показника не обов’язково вказують на поліурію, але критеріями останньої є персистентне значення УПМ у межах від 1,008 до 1,029. Супутня азотемія дає більше підстав підозрювати наявність захворювання нирок, але не дозволяє встановити остаточний діагноз.

Ніркова протеїнурія

Протеїнурія це важливий фактор ризику для розвитку азотемії у котів та прогресуючої азотемії та зниження життєздатності у котів та собак. Система поетапності IRIS заснована на наявності та відсутності протеїнурії.

Таблиця 2. Класифікація за співвідношенням білок/креатинін у сечі (UPS).

Класифікація UPS Співвідношення UPS кішки Співвідношення UPS собаки
Немає протеїнурії <0,2 <0,2
Прикордонна протеїнурія  0,2 – 0,4 1,4 – 2
Протеїнурія >0,4 >0,5

За своїм походженням ренальна протеїнурія може бути гломерулярною та/або тубулярною (надмірна фільтрація, знижена тубулярна реабсорбція, або й те, і те). Ренальна протеїнурія персистентна – 2 позитивні тести, взяті з інтервалом у 10-14 днів, та зв’язується з наявністю неактивного сечового осаду.

Співвідношення протеїн/креатиніну (UPC)2 передбачає гломерулярну протеїнурію, яка у кішок спостерігається рідше, ніж у собак. Важливо, UPC не диференціює ренальну протеїнурію від протеїнурії пов’язаної із запаленням у нижньому сечовому тракті; Для того, щоб дійти остаточного висновку клініцисту необхідно оцінити пацієнта та сечовий осад.

Систолічний тиск крові

Така увага показникам тиску крові виявляється у зв’язку з ризиком ушкодження органів-мішеней – очей, мозку, серця, нирок. Навіть за відсутності поразок з боку органів-мішеней, стійкість гіпертензії має бути задокументована.

Таблиця 3. Стадії класифікуються за загальним кров’яним тиском та ризиком уражень органів – мішеней.

Класифікація загального тиску крові  Систолічний тиск Ризик ураження органу – мішені
Нормальний тиск <150 Мінімальний
Прикордонний високий 150-150 Низький
Високий 160-179 Помірний
Дуже високий >180 Високий

Хоча вимірювання тиску крові і краще проводити в різні дні, допускається вимірювання з різницею хоча б 2 години. Більшість клініцистів розглядають гіпертензію і починають відповідне лікування вже за значенням >160.

Рекомендації до лікування

Пацієнти з 1 стадією ХХН.

  • Ідентифікація та корекція пре- та постренальних патологій. Дегідратація найчастіше трапляється при преренальних патологіях, особливо при зниженій здатності концентрувати сечовину. Дегідратація – клінічно або очікувана, що спостерігається – коригується інфузійним введенням ізотонічних, полііонних розчинів, таких як лактат рингера (п/к або в/в).
  • Ідентифікація та лікування всіх первинних патологічних процесів, що виліковуються (напр. Ренальна лімфома та гіперкальціємія) або ускладнень (напр. Інфекції та уретроліти сечового тракту).
  • Продовження додаткової діагностики рекомендованої для пацієнтів з ХХН 1 стадії, що включає:

– Культура сечового та її чутливість: багато видів інфекцій сечового тракту при ХХН протікають субклінічно,

– рентген сечового тракту: ідеальний метод візуалізації рентген позитивних уролітів
– УЗД сечового тракту: ідеальний метод оцінки структури тканин нирок і порожнину балії.

  • Ідентифікація та лікування гіпертензії та ренальної протеїнурії. На 1 стадії ХХН, систолічний тиск 160 мм.рт.ст вказує на гіпертензію, також як показник UPC > 0,4 у кішок та > 0,5 у собак на ренальну протеїнурію. Для зниження гіпертензії та протеїнурії використовується поєднання ренальної дієти з низьким вмістом хлору та протеїну та інгібітори ангіотензимозв’язувальних ензимів, антагоністи зв’язувальних канальців та блокатори рецепторів ангіотензину.
  • Припинення дачі будь-яких нефротоксичних препаратів.
  • Оцінка стабільності або прогресування ХХН пацієнта за допомогою постійного моніторингу 2 рази на рік. Для всіх собак та котів з 1 стадією ХХН існує ризик прогресування патологічного процесу ХХН; як би там не було не завжди 1 стадія ХХН перетворюється на азотемію. Такі пацієнти з прикордонною гіпертензією та протеїнурією повинні ретельно та постійно досліджуватися.

Пацієнти з 2 стадією ХХН.

  • І для собак, і для кішок розглядається лікування, описане до 1 стадії ХХН.
  • Ідентифікація та лікування всіх первинних процесів або ускладнення ренального захворювання також є важливим моментом 2 стадії ХХН. Хоча шляхи розвитку ХХН у собак та котів 2 стадії ХХН різні, часто настає втрата працездатності нирок.
  • Зниження споживання фосфору із призначенням ренальних дієт. Це головний момент лікування 2 стадії ХХН.
  • Призначення кальційтріолу – потенційно нефропротективне лікування собак та кішок. Собакам та кішкам, яким призначається кальційтріол, обов’язково вводять фосфорні біндери, що містять кальцій, пацієнтів регулярно обстежують на предмет гіперкальцемії.
  • Оцінка стабільності або прогресування ХХН через періодичний моніторинг пацієнтів раз на 3-6 місяців.

Пацієнти з 3 стадією ХХН.

  • Продовження всіх перерахованих вище лікувальних заходів, призначених для Стадії 1 і 2.
  • Продовження дачі нефропротективних засобів (напр. Ренальні дієти, лікування проти гіпертензії та протеїнурії). Як і в 2 Стадії ХХН, патологічні ренальні процеси прогресують, і важливим аспектом лікування є уповільнення прогресування захворювання.
  • Здійснення симптоматичного лікування для покращення якості життя пацієнта. У багатьох собак і кішок з 3 стадією ХХН, особливо пізньою, починають виявлятися специфічні симптоми.
  • Оцінка стабільності або прогресування ХХН через періодичний моніторинг пацієнтів раз на 3 місяці.

Пацієнти з 4 стадією ХХН.

  • Продовження лікування, призначеного пацієнтам у 1, 2, 3 Стадії ХХН.
  • Продовження нефропротективного лікування (напр. Ренальні дієти, лікування гіпертензії та протеїнурії)необхідне у зв’язку з тим, що на 4 стадії ХХН умови життя пацієнта необхідно полегшити наскільки це можливо.
  • Продовження симптоматичного лікування для покращення якості життя пацієнта. Власники часто і правомірно купують у вихованців блювоту та нудоту, стимулюють апетит та втрату живої ваги.
  • Моніторинг концентрації креатиніну у сироватці крові у собак та котів з 4 стадією ХХН, які знаходяться на лікуванні вазоактивними препаратами для гіпертензії та/або протеїнурії.
  • Перевірка пацієнтів раз на 1-2 місяці.

Підсумки

Розуміння діагностичних та терапевтичних пріоритетів заснованих на стадії ХХН значно полегшує можливості в управлінні фізіологічними процесами ХХН у собак та котів. Ідентифікація та коригування всіх первинних процесів та ускладнень важливі на 1 та 2 стадіях ХХН. Нефропротективне лікування важливе вже на 2 та 3 стадіях. Симптоматичне лікування для покращення якості життя пацієнта актуальне вже на 4 стадії ХХН.

З любов’ю до пацієнтів – з повагою до клієнтів.

Лікар ЦВД «Елітвет»
Кошара Є.В.