Неврологічний діагноз можна тільки тоді, коли з допомогою неврологічного огляду було визначено точне місце локалізації ураження. Важливо визначити, яке захворювання спричинило неврологічний розлад. Недооцінка симптомів призводить до постановки невірного діагнозу, неправильна оцінка отриманих даних при проведенні діагностичних заходів, відсутність знань про захворювання, що викликають подібну симптоматику, може фатально позначитися на пацієнті.

Без анамнезу та неврологічного діагнозу, поставленого неврологом після неврологічного обстеження, проведення всіх подальших досліджень абсолютно безглуздо.

Першим етапом діагностики у неврології є аналіз даних пацієнта (вид, вік, стать, порода). Це може дуже важливу інформацію, т.к. деякі захворювання характерні для певних порід або виявляються лише у певному віці.

Далі уточнюють скарги власників. У разі періодичних проявів, коли при огляді ми не бачимо порушень пацієнта, дуже важливо мати відеозапис клінічних проявів хвороби. Також необхідно уточнити у власників початок симптомів гострий чи хронічний, чи прогресує хвороба, чи є зв’язок із годуванням, навантаженням тощо.

При збиранні анамнезу слід звернути увагу на вакцинації, можливе попадання токсичних речовин, травми, спадковість, схожі прояви в інших тварин у будинку. Дуже часто власники розпочинають лікування самостійно, тому потрібно уточнити, які медикаменти вже застосовували для лікування цієї проблеми.

Після збирання всіх анамнестичних даних можна переходити до огляду пацієнта. Обов’язковим є проведення стандартного фізикального обстеження кожного неврологічного пацієнта, а також ортопедичний огляд при проблемах із кінцівками, порушеннях ходи.

Далі можна переходити до неврологічного огляду, за результатами якого становлять перелік виявлених змін, також перелік можливих диференціальних діагнозів.

Додаткову діагностику можна розділити на два етапи:

виявлення причин поза нервовою системою (аналізи крові, сечі, УЗД, рентген та ін.)
виявлення причин у нервовій системі (рентген хребта, інші методи візуалізації – КТ, МРТ, аналіз ліквору, біопсія та ін.).

Неврологічний огляд

Неврологічний огляд складається з наступних етапів:

1. Загальне спостереження

2. Пальпація

3. Постуральні реакції

4. Спінальні рефлекси

5. Оцінка краніальних нервів

6. Оцінка чутливості

Огляд бажано проводити завжди в одній послідовності для того, щоб не пропустити перевірку будь-яких рефлексів або реакцій.

Першим етапом неврологічного огляду є загальне спостереження пацієнта. Це важлива частина, під час якої можна отримати дуже велику кількість інформації про стан пацієнта. Іноді це єдиний можливий спосіб оцінки неврологічного статусу (наприклад, дуже агресивних тварин). Дану частину неврологічного огляду зручно проводити у великій кімнаті, під час збирання анамнезу, надавши пацієнту можливість вільно пересуватися по кімнаті.

Під час спостереження слід звернути увагу на таке:

1. Ментальний статус

Оцінка свідомості (може бути нормальне, пригнічене, ступор, кома). Пацієнт у ступорі та комі перебуває непритомний, але у ступорозному стані реагує тільки на сильні (больові) подразники. У підтримці нормального рівня свідомості основну роль грає ретикулярна формація, що у стовбурі мозку. Це структура, якою проходять усі імпульси та вся інформація як із зовнішнього середовища, так і від систем органів. Тому пошкодження на рівні стовбура мозку може призвести до сильного пригнічення ментального статусу (ступору або комі). Пригнічення може бути наслідком багатьох захворювань.

Оцінка поведінки (нормальне, ходіння по колу, безцільне ходіння, дезорієнтація, страх, агресія). Важливою може бути зміна поведінки (наприклад, собака перестав виконувати команди і почав ходити в туалет у будинку, а не на вулиці).

2. Положення тіла

Положення голови. З порушень можна відзначити нахил голови (свідчить про вестибулярні порушення), поворот голови (спостерігають при ураженні головного мозку), часто поворот голови поєднується з поворотом тулуба та ходінням по колу.

Положення тулуба. Звернути увагу на викривлення хребта – лордоз, кіфоз, сколіоз.

Положення кінцівок. Можна помітити широку постановку кінцівок (наприклад, при атаксії), слабкість.

Децеребраційна ригідність. Виникає при гострому та тяжкому ураженні стовбура мозку. При цьому у пацієнта всі кінцівки витягнуті, може бути опістотонус (розгинання голови та шиї), завжди поєднується зі ступором або комою (Мал. 13).

Децерелярна ригідність. Виникає при гострому ураженні мозочка. У пацієнта спостерігаються опістотонус, розгинання грудних кінцівок; тазові кінцівки можуть бути зігнуті (в ТБС), свідомості зазвичай нормальне (якщо поразка зачіпає тільки мозок).

Поза Шифф-Шеррінгтона – підвищення тонусу розгиначів грудних кінцівок, млявий параліч тазових кінцівок. Спостерігається тільки при гострих ураженнях грудопоперекового відділу (Т2-L4), надалі тонус тазових кінцівок підвищується.

3. Хода

Ходу потрібно оцінювати обов’язково на неслизькій поверхні. Можна використовувати похилі поверхні або сходи. Для нормальної ходи необхідне нормальне функціонування стовбура мозку, мозочка, спинного мозку, чутливих та рухових нейронів, м’язів, головного мозку (невеликою мірою, порівняно з приматами).

Кульгавість. Найчастіше спостерігається при ортопедичних проблемах (також може бути при запаленні чи подразненні корінців). Спостерігається біль у кінцівці, крок хворої кінцівки коротший.

Атаксія – порушення координації. Може бути викликана ураженням на різних рівнях нервової системи:

  • пропріоцептивна – характеризується дискоординацією, широкою постановкою, ходою, що гойдається; крок ураженої кінцівки довше за здорову; можуть бути ураження на дорсальній частині пальців; часто поєднується зі зниженням рухової функції кінцівок (парезом або паралічем);
  • вестибулярна – унілатеральні вестибулярні порушення можуть призводити до падіння на один бік; можуть спостерігатися інші ознаки вестибулярного синдрому, наприклад нахил голови, патологічний ністагм. При білатеральному вестибулярному синдромі тварини можуть припадати до землі, неохоче пересуватися, можуть спостерігатися рухи голови з боку на бік;
  • мозочкова – характеризується дисметрією (Невідповідність цілеспрямованих рухів).

Парез/параліч – зниження або відсутність рухової активності кінцівок. Тетрапарез/-плегія – ураження 4-х кінцівок (ураження краніальні сегмента Т3). Парапарез/-плегія – ураження тазових кінцівок (ураження спинного мозку каудальніший за сегмент Т2). Монопарез/плегія – ураження однієї кінцівки. Геміпарез/-плегія – ураження кінцівок однієї сторони.

Наступним етапом неврологічного огляду є пальпація. При цьому потрібно звернути увагу на шкіру (наявність травм або болю), форму черепа та хребет (біль, новоутворення), м’язи (тонус, розмір, сила). Пальпацію слід проводити обережно, особливо при підозрі на травму та переломи, щоб не спричинити погіршення неврологічного статусу.

Оцінка постуральних реакцій – наступний етап огляду. Постуральні реакції – реакції, створені задля підтримки нормального становища тіла.

Проводять шляхи для постуральних реакцій дуже довгі (починаються рецепторами на лапах і закінчуються в корі головного мозку). При зниженні або відсутності постуральних реакцій ураження може бути в будь-якому місці провідних шляхів. Саме тому їх не використовують з оцінки локалізації ушкоджень, але це дуже чутливий тест визначення наявності неврологічної проблеми.

Існує кілька основних постуральних реакцій, які потрібно перевіряти у пацієнтів із неврологічними проблемами:

  • пропріоцептивна реакція;
  • стрибкова реакція;
  • «тачка»;
  • реакція розгинача;
  • «геміпозиція»;
  • реакція постановки – тактильна та візуальна.

Для нормального функціонування спинальних рефлексів необхідна цілісність і нормальна функція всіх компонентів рефлекторної дуги (рецептори, чутливі провідні шляхи, центри в спинному мозку, рухові провідні шляхи, м’язи). Ослаблення спинальних рефлексів можливе при ураженні нижнього рухового нейрона (периферичних нервів або центрів у спинному мозку), посилення – при ураженні верхнього рухового нейрона (спинного мозку вище за уражену кінцівку).

Існує безліч спінальних рефлексів, але практичне значення у щоденній практиці мають такі:

  • колінний рефлекс – виконується на тазовій кінцівці шляхом постукування молоточком по сухожиллю колінної чашки. Нормальна відповідь – розгинання кінцівки у колінному суглобі. У функціонуванні цього рефлексу відіграють роль стегновий нерв та сегменти L4-L6 спинного мозку;
  • рефлекс відсмикування (згинальний рефлекс) – виконується на грудній та тазовій кінцівках. За допомогою затискача або пальців шкіра затискається між пальцями пацієнта. Нормальна відповідь – згинання кінцівки у всіх суглобах. У функціонуванні цього рефлексу на грудних кінцівках беруть участь різні периферичні нерви грудної кінцівки та сегменти C6-T2 спинного мозку; на тазовій кінцівці – сідничний нерв та сегменти L6-S1 спинного мозку;
  • проміжний рефлекс – проводиться пощипуванням навколо ануса, нормальною відповіддю є скорочення сфінктера, опускання хвоста. Провідні шляхи для цього рефлексу – сором нерв, сегменти S1-S3 спинного мозку.

Оцінка черепно-мозкових нервів (ЧМН)

Усього існує 12 пар черепно-мозкових нервів, які іннервують усі м’язи та органи голови. Неврологічного обстеження доступні практично всі ці нерви.

Нюховий нерв (ЧМН 1) – складний для оцінки. Основну роль відіграє збір анамнезу (коли можна виявити зниження нюху). Для оцінки можна дати понюхати різні речовини (не потрібно пропонувати подразнюючі або з різким запахом). Найчастіші причини аносмії (відсутність нюха) – риніти та інші захворювання носа. Неврологічні причини рідко призводять до аносмії.

За нормальний зір відповідає багато різних структур: око з усіма його складовими, зоровий нерв, проміжний мозок, головний мозок. Для перевірки зору застосовуються кілька способів: здатність орієнтуватися в незнайомій кімнаті (тобто спостерігаючи за пацієнтом, поки збираємо анамнез), стеження поглядом за об’єктами, що рухаються; побічно можна також оцінити за допомогою зорової реакції постановки та перевірки реакції загрози.

Реакція загрози – це набутий рефлекс (з’являється з 10-12-тижневого віку). Провідні шляхи – ЧМН (2 і 7 пари), стовбур мозку, головний мозок, мозжечок. Техніка виконання – різко наблизити руку або пальці до ока, при цьому не створюючи потоку повітря і не торкаючись волосся на морді. Необхідно тестувати обидва ока окремо. Нормальна відповідь – моргання, іноді рух голови назад.

Розмір зіниць перевіряють при середньому освітленні. Можна відзначити мідріаз – розширення зіниць. Основні причини – страх або стрес, ураження сітківки, ЧМН 2 (зоровий нерв), ЧМН 3 (очіруховий нерв) або середнього мозку. Міоз (звуження зіниць) може бути викликаний яскравим освітленням, ураженнями в головному або проміжному мозку, порушеннями симпатичної іннервації ока. У деяких тварин спостерігають анізокорію (різний розмір зіниць).

Зінковий рефлекс оцінюється ЧМН 2 і 3. Техніка виконання: промінь світла направляють в око і спостерігають за скороченням зіниці (прямий зіниці рефлекс), потім оцінюють розмір зіниці в іншому оці (співдружній рефлекс зіниць). Перелякані та збуджені тварини можуть слабко відповідати, тому для них може знадобитися яскравіше світло.

За відсутності реакції загрози та зіниці рефлексу поразка, найімовірніше, буде в початкових структурах провідних шляхів. За відсутності реакції загрози та нормальному зіничному рефлексі поразка, найімовірніше, буде у корі головного мозку. За відсутності зіниці рефлексу і нормальної реакції загрози поразка буде десь у стовбурі мозку.

Ураження симпатичної іннервації (на будь-якому її протязі: стовбур мозку, шийний відділ спинного мозку, плечове сплетення, вагосимпатичний стовбур, а також при захворюваннях середнього вуха) можуть призводити до виникнення синдрому Горнера. Цей синдром включає три основні складові – птоз, міоз і енофтальм.

У русі ока беруть участь кілька екстраокулярних м’язів, які іннервуються трьома парами ЧМН (третя, четверта та шоста пара). При порушенні іннервації цих м’язів може виникати такий стан, як страбізм (косоокість) – вентролатеральний (при ураженні ЧМН 3), ротаційний (ЧМН 4), медіальний (ЧМН 6). Іноді страбізм можна помітити тільки при зміні положення голови (наприклад, піднімаючи голову вгору або в положенні на спині). Такий стан називається позиційний страбізм.

Для визначення фізіологічного ністагму потрібно переміщати голову в сторони та спостерігати за рухами очей. У нормі під час руху голови вліво спочатку спостерігається повільна фаза у протилежний бік (вправо), потім швидка фаза убік руху (вліво). Нормальний фізіологічний ністагм вимагає нормального функціонування ЧМН 8 (вестибулярний нерв), ЧМН 3 (очіруховий нерв), ЧМН 4 (блоковий нерв), ЧМН 6 (відвідний нерв), стовбура мозку.

Патологічний ністагм – ністагм, який виникає спонтанно, без руху голови. У нього теж є швидка та повільна фази. Також можна виявити позиційний ністагм, який виникає у положенні на спині або піднятті голови. За своїм напрямом ністагм може бути горизонтальним, вертикальним, ротаційним або може змінювати свій напрямок. Патологічний ністагм свідчить про поразку вестибулярної системи.

Пальпебральний рефлекс і чутливість морди визначається шляхом дотиків у ділянці латерального та медіального краю повік, пощипування вух, губ. Нормальна відповідь – моргання, рухи вух та губ відповідно. Чутлива частина цього рефлексу – ЧМН 5 (трійчастий нерв), рухова – ЧМН 7 (лицьовий нерв).

Роговичний рефлекс перевіряться шляхом торкання змоченої ватної паличкою рогівки. Нормальною відповіддю є ретракція очного яблука. Провідні шляхи цього рефлексу – ЧМН 5 і 6.

Для визначення чутливості слизової оболонки носа за допомогою затиску стимулюємо слизову оболонку. Нормальна відповідь – рух голови назад для уникнення роздратування. Провідні шляхи цього рефлексу – ЧМН 5, які проводять шляху у стовбурі мозку, у мозку.

Інші ознаки, які можуть вказувати на ураження ЧМН, – атрофія м’язів голови (ЧМН 5), тонус щелепи (ЧМН 5), порушення ковтання (ЧМН 9, 10; не забувати про сказ як одну з причин порушення ковтання), зниження сльозопродукції (ЧМН) 7), атрофія трапецієподібного м’яза (ЧМН 11), атрофія, асиметрія, зниження тонусу язика (ЧМН 12).

Панікулярний рефлекс (рефлекс шкірної чутливості) проводиться пощипуванням шкіри вздовж хребта між L4-5 та Т2, починаючи з каудального краю. Нормальна відповідь – скорочення м’язів бічної грудної стінки. Зниження цього рефлексу може бути як одностороннім, і двостороннім. Провідні шляхи для цього рефлексу починаються чутливими нервами, які передають імпульс у спинний мозок, далі імпульс проходить краніально до сегментів Т1-С8 спинного мозку, від яких виходять нерви, що формують плечове сплетення, і далі на нерви, що іннервують м’язи грудної стінки.
Поверхнева чутливість визначається шляхом пощипування шкіри. Враховуючи, що кожен нерв іннервує якусь ділянку м’язів і шкіри, зниження чутливості можна припустити, який нерв може бути уражений. Але це не дуже чутливий тест, тому при підозрі на ураження периферичних нервів слід проводити додаткову діагностику.

Глибока болючість (ГБЧ) перевіряється в останню чергу. Для визначення ГБЧ затискачем стискаються фаланги пальців. Починати треба з легких стимулів. Нормальною відповіддю є лише поведінкова реакція на біль (поворот голови, спроба уникнути больового подразника). Просто смикування кінцівки не є відповіддю на больовий стимул і має розглядатися як порушення.

Провівши неврологічний огляд, можна скласти список усіх знайдених відхилень та визначити локалізацію ушкодження у нервовій системі. Це потрібно буде для складання списку диференціальних діагнозів, а також більш точного проведення додаткової діагностики.

З любов’ю до пацієнтів – з повагою до клієнтів.

Лікар-інтерн
Збарах Єлизавета