Діагноз «гіпотиреоз» можна поставити лише комплексно. Головне, з чим потрібно змиритися в ході діагностики гіпотиреозу, – жодні аналізи не мають діагностичної сили без симптомів хвороби.
На жаль, в умовах обмеженості діагностичних можливостей підтвердження гіпотиреозу утруднене. Дослідження рівня гормонів (саме у множині!) щитовидної залози в сироватці крові в умовах ветеринарної клініки найчастіше обмежується можливістю визначення Т4 загального і в кращому разі видоспецифічного (собачого) ТТГ. При цьомубажаним для встановлення діагнозу та диференціації гіпотиреозів є визначення концентрації Т4 вільного.
Рутинні дослідження, які проводяться під час клінічного обстеження тварини, також можуть дати цінну інформацію. З цією метою слід зробити наступні діагностичні кроки:
– загальний клінічний та біохімічний аналізи крові (обов’язково з визначенням рівня холестерину та тригліцеридів);
– загальний аналіз сечі;
– електрокардіограму;
– ехокардіографію.
Отже, «золотий стандарт» доступної лабораторної діагностики – визначення концентрації загального тироксину (Т4) і тиреотропного гормону (ТТГ) в сироватці крові собаки. Однак на вміст загального тироксину в крові впливають дуже багато факторів (крім самого гіпотиреозу). Те саме можна сказати і про тиреотропний гормон. Нерідко концентрація гормонів у сироватці крові змінюється під час застосування різних лікарських засобів, які собака може отримувати під час проведення обстеження. Так, наприклад, метоклопрамід знижує рівень тиреотропного гормону; сульфаніламіди знижують рівень загального тироксину, трийодтироніну (Т3), тиреотропного гормону; саліцилати, протисудомні препарати та мітотан негативно впливають лише на рівень загального тироксину. Найчастіше впливом геть оцінку функціональної активності щитовидної залози надають глюкокортикоїди, які знижують концентрацію Т4 загального і Т3 в сироватці. Використання загальної анестезії призводить до зниження вмісту тиреоїдних гормонів протягом 36 годин, тому оцінка функціональної активності щитовидної залози повинна проводитись до або через 48 годин після анестезії.
Статевий диморфізм слабо впливає на концентрацію тиреоїдних гормонів у сироватці крові, але тим не менш у сук у діетрусі злегка підвищується вміст Т4 і Т3 по відношенню до сучок в анетрусі та самців. У щенних сук також щодо підвищується концентрація у сироватці крові Т4 загального.
Нетиреоїдні захворювання також стають частою причиною зміни вмісту в сироватці крові Т4 загального. Такий вплив різних хвороб на тиреодний статус називається синдромом еутиреоїдної слабкості та не є показником справжнього зниження активності щитовидної залози. Наприклад, неадекватні лабораторні результати можуть бути отримані у пацієнтів з інфекційними захворюваннями, злоякісними новоутвореннями, хронічною нирковою недостатністю, хронічними захворюваннями печінки і т.д. Відповідно дослідження хвороб щитовидної залози краще проводити в умовах відсутності нетиреоїдних захворювань.
Тобто, просто кажучи, отримані в лабораторії цифри можуть виявитися не дуже показовими та доказовими. Що робити? Правильно та обережно інтерпретувати. Це, безперечно, головне завдання лікаря. Без правильної інтерпретації лікарем постановка чи спростування діагнозу неможливі. Цифри, написані на лабораторному бланку, можуть не означати нічого без симптомокомплексу і правильної діагностичної оцінки лікарем.
Крім того, дуже важливо, яким методом проводиться визначення концентрації гормонів щитовидної залози. Так, наприклад, визначення концентрації вільного тироксину дозволяє пройти деякі «підводні камені» лабораторної діагностики гіпотиреозу. Концентрація цього гормону в крові не залежить від вмісту білків, що не зв’язують, не піддається впливу препаратів, не змінюється при системних захворюваннях і знижується тільки при гіпотиреозі. Все досить чітко і для діагностики дуже зрозуміло, на жаль, немає доступних для нас лабораторій, які б провели дану діагностику потрібним достовірним методом – методом рівноважного діалізу. Інші методи визначення такого діагностично цінного гормону не рекомендовані, хоч і використовуються у деяких лабораторіях.
Розуміння багатьох чинників, які впливають результати проб з метою оцінки функції щитовидної залози, необхідне встановлення правильного діагнозу і правильної інтерпретації даних.
УЗД та біопсія щитовидної залози не є основними методами діагностики гіпотиреозу, але можуть дійсно знадобитися за наявності підозр на новоутворення щитовидної залози. Клінічна цінність цього виду дослідження полягатиме у можливості виключення зростання новоутворення пухлинного характеру, що є важливим прогностичним критерієм.
Разом: Т4 загальний – широкодоступне дослідження, що проводиться методом ІФА; видонеспецифічний гормон!
ТТГ – доступне дослідження, що проводиться методом ІФА; видоспецифічний гормон!
Т4 вільний – недоступне дослідження, що проводиться лише методом рівноважного діалізу;
Т3 – рівень гормону в сироватці слабко відбиває функцію щитовидної залози, гормон переважно утворюється внаслідок дейодирования Т4 в периферичних тканинах. Лише мала кількість гормону синтезується найщитовиднішою залозою, тому його визначення діагностично не цінне.
Гематологічні дані
Виходячи з літературних даних, приблизно у 30% собак із гіпотиреозом розвивається нерегенеративна анемія. Також є деякі дані на користь того, що гіпотиреоз є причиною патологічного гемостазу або провокує посилення кровотечі.
У сироватці крові хворих собак зазвичай збільшується концентрація холестерину та тригліцеридів. Гіперліпемія стає досить поширеним ускладненням гіпотиреозу. Приблизно у 75% хворих собак підвищується концентрація холестерину в сироватці крові, у той час як гіпертригліцеридемія зустрічається рідше. Іноді також зустрічається від слабко до помірно вираженого збільшення вмісту в сироватці крові ферментів печінки та азотемії.
Лікування
Лікування гіпотиреозу відносно просте, прогноз при цьому захворюванні досить сприятливий. Замісне лікування застосуванням препаратів гормону щитовидної залози призводить до покращення або повного усунення ознак хвороби.
В даний час препарат, що найчастіше використовується – левотироксин, він рекомендований для лікування всіх видів гіпотиреозу.
Важливе правило лікування гіпотиреозу собак – це значна відмінність дози левотироксину від дози, яка використовується для лікування гіпотиреозу людини. І перша перешкода на шляху успішного лікування – це, як не дивно, продавець в аптеці. Продаючи L-тироксин для людей, ця людина намагатиметься переконати вас у тому, що лікар помилився у дозі і насправді вам потрібна доза разів у п’ять менша, ніж прописав лікар. На жаль, з цим стикаються багато власників хворих на гіпотиреоз собак.
Замісна терапія тиреоїдними гормонами проводиться лише за підтвердженого діагнозу. На жаль, це правило не завжди дотримується. Безумовно, використання L-тироксину в будь-якому випадку покращить стан шкіри, вовни і, можливо, навіть усуне інші симптоми, що турбують власника, але ці зміни будуть тимчасовими. Ці видимі поліпшення можливі навіть при неправильному діагнозі та відсутності гіпотиреозу.
При правильно поставленому діагнозі цілком імовірний успішний результат лікування і прогноз хвороби буде хорошим, але тварина все життя буде потребувати застосування гормонів щитовидної залози. Доза препаратів варіюється і повинна підбиратися індивідуально, під час лікування слід регулярно досліджувати концентрацію тиреоїдних гормонів у крові пацієнта. Початкова доза (та, з якої починається лікування гіпотиреозу) становить 10-20 мкг/кг ваги собаки 2 рази на день (приблизно 1 раз на 12 годин). Період напіврозпаду Т4 у собак становить 9-15 годин і, відповідно, дворазове введення препарату найбільше стійко нормалізує концентрацію Т4 у сироватці крові. При необхідності одночасного введення препаратів, що пригнічують сполучну здатність білків плазми крові (глюкокортикоїди, саліцилати), можуть знадобитися вищі дози L-тироксину.
Фармакокінетика левотироксину дуже сильно варіюється у різних собак при введенні препарату всередину. Собаки, хворі на супутні захворювання, – цукровий діабет, гіпоадренокортицизм, застійну серцеву недостатність – спочатку повинні отримувати ¼ від зазначеної дози левотироксину. Потім допустиме збільшення дози на ¼ кожні 2 тижні, доки не буде досягнуто відповідної концентрації Т4 загального в сироватці крові.
Цуценятам з вродженим гіпотиреозом потрібні набагато більші початкові та постійні дози левотироксину.
Таким чином, у будь-якому випадку доза левотироксину завжди підбирається індивідуально та коригується залежно від концентрації гормонів щитовидної залози у сироватці крові.
Під час лікування симптоми гіпотиреозу поступово починають регресувати. У більшості собак клінічні ознаки хвороби починають зникати при наближенні концентрації загального Т4 у сироватці крові до верхньої межі норми. Першорядно найближчими днями після початку застосування левотироксину зазвичай зникають сонливість та апатія. Відновлення шерстного покриву – це найбільш тривалий процес, який може тривати кілька місяців. У середньому про повноцінне відновлення стану пацієнта можна судити лише через 3 місяці після початку замісної терапії.
Симптомами можливого передозування левотироксину є ознаки гіпертиреозу (на противагу – надмірної функції щитовидної залози, тиреотоксикозу): неспокійна і навіть агресивна поведінка собаки, часте та уривчасте дихання, можлива поява надмірної спраги, підвищення апетиту, пронос. У цих випадках доза препарату повинна бути скоригована. Тиреотоксикоз можна підтвердити при виявленні підвищеного рівня Т4 у сироватці крові. Побічні ефекти застосування левотироксину, не пов’язані з передозуванням, спостерігаються дуже рідко.
При супутній вираженій гіпохромній анемії з порушенням загального стану слід підключити до лікування вітамін В12, залізовмісні препарати та стимулятори гемопоезу.
Подальше спостереження пацієнта та прогноз
Концентрацію Т4 у плазмі оцінюють через кілька тижнів після початку терапевтичного лікування. Пік концентрації Т4 загального в сироватці крові припадає на період часу через 4-8 годин після прийому внутрішньо левотироксину. Концентрація загального тироксину в цей час у крові повинна досягати нормальних значень або цифр, що трохи перевищують референтні межі. Безпосередньо перед прийомом препарату вміст Т4 загального в сироватці має бути на нижній межі норми.
Низька концентрація Т4 і до і після прийому левотироксину свідчить про неадекватну низьку дозу. Це можливо при порушенні всмоктування препарату в кишечнику, при неправильній кратності або неправильному введенні таблеток. Також про необхідність скоригувати дозу препарату будуть свідчити симптоми недостатності функції щитовидної залози, що не усуваються, або ж, навпаки, симптоми передозування. За наявності симптомів гіпертиреозу доза препарату повинна бути або значно знижена (до мінімальної початкової) або ж у деяких випадках левотироксин слід відмінити доти, доки не зникнуть симптоми передозування.
Довічна замісна гормонотерапія та моніторинг вмісту Т4 загального у сироватці крові попереджають розвиток клінічних проявів рецидиву хвороби. Прогноз для дорослих собак із первинним гіпотиреозом, яким проводиться відповідна замісна терапія в адекватній дозі, досить добрий.
У разі частоти помилок постановки діагнозу «гипотиреоз» важливо оцінити стан пацієнта, одержує препарат за відсутності хвороби. Що буде з собакою, якщо лікувати її левотироксином при лжегіпотиреозі? Введення левотироксину здоровим еутиреоїдним собакам, звичайно, за рахунок механізму негативного зворотного зв’язку призводить до зниження вироблення гіпофізом тиреотропного гормону. Якщо додаткове введення гормонів щитовидної залози припинено після тривалого використання, то може знадобитися кілька тижнів або місяців для відновлення взаємозв’язку між гормонами гіпофіза та щитовидної залози. У переважній більшості випадків це відновлення відбувається без наслідків здоров’я собаки.
Отже, оцінка функціональної активності щитовидної залози – далеко не скринінгове та не рутинне дослідження! Проводити його слід лише за наявності клінічних даних, що вказують на можливість захворювання. Інтерпретація отриманих лабораторних даних – важлива та ретельна робота, яка повинна проводитись лише лікарем.